Header afbeelding
Huisartsenpraktijk De Groote Polder
Westerstraat 41 4791 HT
Klundert

Inschrijfformulier

Wij zijn blij dat u zich wilt inschrijven bij huisartsenpraktijk De Groote Polder. Voordat u het inschrijfformulier invult, vragen wij u vriendelijk om eerst onze werkwijze door te lezen. Dit helpt ons om u de beste zorg te bieden en zorgt ervoor dat u goed op de hoogte bent van onze praktijk en regels.

Inschrijving is mogelijk als u binnen maximaal 15 minuten reistijd woont van Westerstraat 41 in Klundert én als u akkoord gaat met onze werkwijze. Om de reisafstand te bepalen, raadpleegt u Google Maps

Hieronder een korte uitleg van onze werkwijze. Meer gedetailleerde informatie vindt u op onze website.

Optimale zorg:
Wij geven het beste advies op basis van onze vakkennis en verwachten dat u ons advies opvolgt.

Regelgeving en beperkingen:
Onze medewerkers zijn verplicht zich te houden aan de wettelijke regelgeving die geldt voor het leveren van zorg. Hierdoor kunnen we niet altijd aan al uw wensen voldoen.

Respectvolle interactie:
Wij behandelen uw medische hulpvragen correct en vragen u om onze medewerkers rustig en respectvol te benaderen. Dit geldt voor telefonische contacten, huisbezoeken en praktijkbezoeken.

Terugbelplanner:
Wij werken met een terugbelplanner. Dit betekent dat, als u naar de praktijk belt, u door de assistente wordt teruggebeld. Meer informatie over de terugbelplanner vindt u op onze website.

Triage:
Als de assistente u terugbelt, vraagt zij naar de reden van uw hulpvraag (triage). Hiermee kan de assistente inschatten wat voor u de beste zorg is. Zij is hiervoor opgeleid en mag veelvoorkomende klachten zelfstandig afhandelen met een advies. Het advies van de assistente wordt altijd nabesproken met de huisarts. Met uw antwoorden kunnen wij de juiste zorg op het juiste moment en bij de juiste hulpverlener verlenen. Het is belangrijk dat u deze vragen beantwoordt.

Tolk bij anderstaligheid:
Wanneer u anderstalig bent, vragen wij u vriendelijk om een tolk mee te nemen naar het spreekuur.

Gedragsregels in de praktijk: Als u aanwezig bent in de huisartsenpraktijk, gaat u akkoord met onze gedragsregels:

  • We accepteren elkaar met onze verschillen.
  • We gaan respectvol met elkaar om en beledigen elkaar niet.
  • We houden ons aan de wet wat betreft discriminatie en (seksuele) intimidatie.
  • Dreigend en grof taalgebruik kan worden opgevat als intimiderend gedrag. Hiervan wordt melding gemaakt aan de manager, die hiervan een registratie maakt.
  • We tolereren geen enkele vorm van agressie of geweld. Hiervan wordt melding gemaakt bij de politie.

Als u akkoord gaat met onze werkwijze, kunt u het inschrijfformulier invullen.

Bent u niet woonachtig in het postcodegebied 4791, dan kunt u met uw vragen uw eigen zorgverzekeraar bellen. Ook zijn er online huisartsopties.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk De Groote Polder
Westerstraat 41
4791 HT Klundert

Toestemming

Datum van tekenen: 03-04-2025

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord