Wilt u dat iemand anders uw medische gegevens kan opvragen en/of ophalen en/of uw herhaalmedicatie kan bestellen en/of een afspraak voor u kan maken bij uw huisartsenpraktijk dan moet u hiervoor toestemming geven!

Vanwege strenger wordende privacyregels zijn wij genoodzaakt om uw toestemming hiervoor vast te leggen.

Hoe werkt het?

1. Bent u 16 jaar of ouder? Dan kunt u gebruik maken van deze toestemmingsverklaring. Dit kunt hier downloaden 
2. Vul dit formulier volledig in.
3. De volmachtgever levert het formulier in bij onze huisartsenpraktijk.
4. Als u als gevolmachtigde gegevens komt ophalen voor een ander, neem dan altijd een geldig legitimatiebewijs mee. Zonder geldig legitimatiebewijs kunnen wij de gegevens niet overhandigen.